Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de base genética, mediada inmunológicamente. Puede ser desencadenada y/o agravada por múltiples factores.

Se manifiesta en la piel con lesiones eritemato-escamosas producidas por la hiperproliferación de queratinocitos, siendo este proceso mediado por citoquinas proinflamatorias. Puede afectar mucosas, semimucosas, faneras y frecuentemente comprometer las articulaciones.

Generalmente se asocia a comorbilidades que afectan la calidad y sobrevida de los pacientes.

La psoriasis es una patología NO CONTAGIOSA.

 PREVALENCIA: población caucásica entre 2 y 3%. No existen estadísticas en Venezuela.
Puede afectar a todos los grupos etarios y ambos sexos por igual.

De acuerdo al inicio de la enfermedad se puede clasificar en:
  • Psoriasis Tipo I: comienzo antes de los 40 años, prevalencia de afección familiar y fuerte asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA Cw*0602. Presenta mayor predisposición a artritis psoriásica.
  • Psoriasos Tipo II: comienzo posterios a los 40 años, casos aislados, menor prevalencia familiar y menos correlación con antígenos de histocompatibilidad.
Se han identificado 11 genes (PSORS) relacionados con la enfermedad. El más importante es el PSORS 1 localizado en el cromosoma 6.

La probabilidad de que la descendencia padezca psoriasis, es del 14% con un padre afectado y si ambos padres tienen la enfermedad, la probabilidad aumenta al 40%.


FACTORES DESENCADENANTES/AGRAVANTES
  • Trauma físico y/o químico: la fricción por los pañales en lactantes y niños. La ropa ajustada, laceraciones, escisiones, piercings y tatuajes.
  • Infecciones bacterianas: más del 60% de los casos en niños se asocian a infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis estreptocóccica y ocasionalmente dermatitis perianal.
  • Infecciones micóticas: Cándida Albicans y Malassezia Furfur.
  • Infecciones virales: HIV y otros virus.
  • Tabaco y alcohol.
  • Medicamentos: corticoides sistémicos, cloroquina, hidroxicloroquina, AINES, carbonato de litio, terbinafina, interferón, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, progesterona, ioduro de potasio, sales de oro y otros.
  • Stress emocional.

PATOGENIA: existe hiperplasia epidérmica por un aumento de la población germinativa e infiltrado inflamatorio de la dermis. La inflamación viene mediada por el linfocito T CD4+ que libera (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferación de las células epidérmicas. La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantígeno aún desconocido, o frente a un superantígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis en gotas postinfecciosa.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La psoriasis se caracteriza por la aparición de placas eritemato-escamosas, bien definidas y con una distribución habitualmente bilateral y simétrica, afectando la piel, semimucosas, cuero cabelludo y uñas. Puede generar síntomas como prurito (picazón), ardor y dolor.

Existen patrones clínicos de presentación que pueden combinarse en un mismo paciente:

  • Psoriasis en placas o vulgar: es la forma más frecuente. Afecta al 80-90% de los pacientes. Caracterizada por placas únicas o múltiples de diámetro variable que se localizan en zonas de extensión.
Psoriasis en placas o vulgar.
  • Psoriasis en gotas: es más frecuente en niños y adolescentes. Se presenta como pequeñas pápulas eritemato-escamosas que predominan en tronco y extremidades.
Psoriasis en gotas.
  • Psoriasis eritrodérmica: afecta al 1-2% de la población con psoriasis, caracterizada por eritema y descamación generalizada de la piel (compromiso de la superficie corporal >90%) en presencia de alteración hidroelectrolítica y termorregulatoria.
Psoriasis eritrodérmica.

  • Psoriasis pustulosa: forma poco común, caracterizada por la aparición de pústulas estériles no foliculares, de evolución aguda, subaguda o crónica. Con presentación generalizada, o localizada, preferentemente en palmas y plantas.
Psoriasis pustulosa en palma de la mano.

  • Psoriasis palmo-plantar: forma clínica de compromiso único de palmas y/o plantas.
  • Psoriasis invertida (flexural): predomina el eritema sobre la escama. Localizada en pliegues, preferentemente axilar y/o inguinal.
  • Artropatía psoriásica: forma clínica que afecta las articulaciones, tanto periféricas como axiales.
  • Otras: psoriasis del pañal, psoriasis ungueal pura, sebopsoriasis y psoriasis del cuero cabelludo.
El compromiso umbilical es frecuente en todas las variantes.

Psoriasis en cuero cabelludo.

Psoriasis ungueal.
Psoriasis invertida.

DIAGNÓSTICO: a través de la historia clínica detallada del paciente, examen clínico de piel y faneras, clinimetría (PASI Psoriasis Area Severity Index; sPGA static Physician Global Assessment; BSA Body Surface Area; NAPSI Nail Psoriasis Severity Index; y DLQI Dermatology Life of Quality Index). Además raspado metódico (signo de Auspitz: aparecen petequias por el desprendimiento de la epidermis), biopsia cutánea, en casos de duda diagnóstica, laboratorio (eritrosedimentasión, PCR cuantitativa), cultivo de fauces, nasal y perianal, antiestreptolisina (psoriasis en gotas), micológico de uñas (diagnóstico diferencial de psoriasis ungueal).

BSA (Body Surface Area): consiste en el cálculo directo de la superficie corporal afectada y constituye una primera aproximación a la cuantificación de la gravedad de la psoriasis en placa. Emplea la palma de la mano del paciente como equivalente al 1% de la superficie corporal. Puntuación total máxima 100 manos. Una afección mayor al 10% del área de superficie corporal afectada, se considera severa.
  • Cabeza y cuello: máximo 10 manos.
  • Extremidades superiores: máximo 20 manos.
  • Tronco: máximo 30 manos.
  • Extremidades inferiores: máximo 40 manos.
PASI (Psoriasis Area and Severity Index): representa el estándar de medición de la severidad de la psoriasis. Evalúa el grado de eritema, descamación e infiltración de las placas de psoriasis con relación al área topográfica comprometida, dando una puntuación de 0 a 72. Valores mayores a 10 puntos, se considera severa. Entre 10 y 7 es moderada. Menos de 7 es leve. Sólo se utiliza en psoriasis en placas.

Puedes calcularlo si sufres de psoriasis en placas o vulgar a traves de esta página http://pasi.corti.li/

TRATAMIENTO
TERAPIA TÓPICA: está indicado como terapia única en psoriasis leve; y como complemento de otros tratamientos.

- CORTICOSTEROIDES
  • Potencia baja: Hidrocortisona 0.5-1%, Desonide 0.5% de preferencia en cara, pliegues y genitales.
  • Potencia moderada: mometasona furoato y valerato de betametasona.
  • Potencia alta: clobetasol propionato, dipropionato de betametasona.
  • Intralesionales: acetato de Triamcinolona.
  • Eficacia: adelgazamiento de las placas, disminución de los síntomas en las primeras 2 semanas de tratamiento.
  • Efectos adversos. Local: atrofia, estrías, telangiectasias. Sistémicos: riesgo de supresión del eje HHA (Hipotálamo-Hipofisiario-Adrenal) con uso excesivo y prolongado.
-INMUNOMODULADORES
  • Tacrolimús 0.1%: de preferencia en cara, pliegues, semimucosas y conducto auditivo externo.
  • Eficacia: mejoría notoria a las 2 semanas.
  • Efectos adversos: irritación durante las primeras semanas.
-ALQUITRANES
  • Coaltar: de preferencia en uso capilar (shampoo).
  • Eficacia: no comprobada.
  • Efectos adversos: irritación, foliculitis, fotosensibilidad. Mala cosmética.
-ANTRACENOS
  • Antralina. Eficacia no comprobada. Efectos adversos: muy irritativo, debe evitarse el contacto con la piel circundante, baja aceptación cosmética. Mancha la ropa.
-DERIVADOS DE LA VITAMINA D
  • Emolientes (vaselina).
  • Queratolíticos (A. salicílico, Urea).
  • Otros: aceites, sales, barros y avena.
  • Eficacia terapéutica anecdótica y no comprobada en estudios de jerarquía científica, sin injerencia sobre la inflamación sistémica.
TERAPIAS RADIANTES
Interviene en la proliferación celular de queratinocitos, fibroblastos (solo por UVA) y linfocitos, inhibe la función presentadora de antígenos de las células de Langerhans, dismunuye las sustancias solubles pro-inflamatorias (citoquinas), la expresión de moléculas de adhesión y la angiogénesis. Induce la apoptosis y produce inmunosupresión.
  • Indicaciones: BSA mayor 5%, falta de respuesta a tratamiento tópico, localización incapacitantes, impacto severo en la calidad de vida.
TERAPIA SISTÉMICA
Aproximadamente el 40% de los pacientes con psoriasis requiere fototerapia o terapéuticas sistémicas. Indicadas en:
  • Psoriasis moderada o severa.
  • Sin respuesta a la terapéutica tópica con repercusión en la calidad de vida.
  • Intolerancia y/o falta de adherencia al tratamiento tópico.
  • Artropatía psoriásica, psoriasis pustulosa localizada/generalizada, eritrodermia psroásica, localizaciones discapacitantes (manos, ungueal, pies, cara, genitales).
  • Entre ellos: Metotrexato (inhibidor competitivo de la enzima reductasa del ácido dihidrofólico), Ciclosporina (inmunosupresor, inhibe los linfocitos T, regula los queratinocitos y células endoteliales, disminuye la angiogénesis, al TNF-a y la producción de IL17, IL22 e IL23); Acitretina (modulador de la proliferación y diferenciación de queratinocitos, disminuye el factor de crecimiento endotelial, la migración epidérmica de TNF-a e nihibe la respuesta Th17); entre otros.

Bibliografia:


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